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马鞍山市工伤保险参保职工就医和医疗费用结算管理暂行办法

文字:[大][中][小] 2013-12-21  浏览次数:1125

 马鞍山市工伤保险参保职工就医和医疗费用结算管理暂行办法

 

    第一条 为规范工伤职工就医和医疗费用结算管理,保障工伤职工权利,根据《工伤保险条例》、《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》和《马鞍山市贯彻〈工伤保险条例〉实施意见》,制定本办法。

    第二条 参加本市工伤保险的用人单位工伤职工就医和费用报销以及工伤保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)医疗费用结算管理按本办法执行。

    第三条 本办法所称定点医疗机构,是指根据工伤职工的分布情况和医疗救治的需要,由市劳动和社会保障局确定资格,与工伤保险经办机构(以下简称经办机构)签订工伤、康复服务协议的医疗机构。定点医疗机构由市劳动和社会保障局向社会公布。

    第四条 工伤职工需要治疗工伤的,应在全市公布的定点医疗机构中选择两所为本人工伤就医的医疗机构,工伤职工要求变更就医定点医疗机构的,应向经办机构提出申请,办理变更手续。

    第五条 工伤职工门诊医治受伤部位及职业病时,必须持单位住院介绍信、本人身份证、经办机构发放的《职工工伤保险门诊证历》、门诊复式处方等资料到个人选定的定点医疗机构就医;工伤职工住院治疗必须持定点医疗机构的入院通知单、《职工工伤保险门诊证历》到入院部办理入院手续。急诊可先入院,24小时内补办入院手续。工伤职工在非定点医疗机构就医发生的医疗费用(急诊抢救除外),一律由个人自付。

    旧伤复发的工伤职工需要住院治疗的,由定点医疗机构提出意见,经市劳动能力鉴定委员会确认,到经办机构办理审批手续后,方可到定点医疗机构住院治疗;急诊可先入院,但必须在入院后3个工作日内办理审批手续。

    第六条 工伤职工在选定的定点医疗机构住院治疗受伤部位或职业病时,因病情需要市内转诊治疗的,由就诊的定点医疗机构出具转诊证明到经办机构办理审批手续后可到本市其他定点医疗机构治疗;确需转外地治疗的,必须由二级以上定点医疗机构提出意见,到经办机构办理审批手续后方可转外地医疗机构治疗。

    第七条 工伤职工回外埠长期居住的,应选择居住地一所乡级(含乡级)以上定点医疗机构作为本人医治工伤的定点医疗机构,并向本人所在单位申报,通过用人单位到经办机构办理工伤职工异地就医审批手续。异地工伤职工在选定的定点医疗机构就医发生的工伤医疗费用符合国家基本医疗和工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准的(以下简称“三个目录”)由工伤保险基金支付。

    第八条 职工因公外出期间发生工伤事故,可就近在外埠医疗机构救治,用人单位应当在伤害发生后7日内向经办机构报告。经外埠医院抢救脱离危险,伤情稳定后,应及时转到本市定点医疗机构进行治疗。

    工伤职工在外埠医治工伤的费用,先由用人单位垫付。受伤人员被市劳动保障行政部门认定为工伤后,由用人单位持工伤认定结论材料、就诊病历、医疗费收据、费用明细清单和申报审批表,到经办机构办理报销手续。

    第九条 用人单位突发工伤事故,情况紧急时,应将受伤职工就近送医疗机构急救,用人单位应在5日内向经办机构报告,病情稳定后应及时转定点医疗机构继续治疗。在非定点医疗机构急救发生的费用和受伤人员在工伤认定前的工伤医疗费先由用人单位垫付,出院后,用人单位凭工伤认定结论材料、就诊病历、检查化验单、费用明细清单、医疗费收据到经办机构办理报销手续。

    第十条 工伤职工符合出院条件拒不出院的,自接到入院通知书之日起,继续发生的住院医疗费用由工伤职工个人负担。

    第十一条  有条件的定点医疗机构应设立工伤保险管理办公室,也可将工伤保险与医疗保险管理办公室职能合并,明确责任,切实做好工伤职工就医管理工作,及时处理工伤职工在就医、购药方面遇到的问题,提供优质服务。

    第十二条 定点医疗机构必须严格执行工伤保险管理规定,为工伤职工提供及时优质服务,做到因病施治,合理用药,科学检查,合理收费。定点医疗机构为工伤职工书写就诊病历和工伤医疗专用处方以及出院带药量或门(急)诊开药量应严格执行安徽省《病历书写规范》有关规定,并提供详细费用清单;超剂量用药、超标准收费等违规行为发生的费用由工伤医疗机构承担。诊治非工伤引起的疾病,所发生的费用工伤保险基金不予支付。

    第十三条 定点医疗机构为工伤职工治疗工伤时应严格执行“三个目录”,符合“三个目录”的费用,工伤保险基金予以支付。如需使用“三个目录”以外的药品或诊疗项目的,定点医疗机构应征得用人单位或工伤职工及其亲属同意,并与用人单位或工伤职工本人及其亲属履行自费使用手续,其费用由用人单位或工伤职工支付;定点医疗机构未征求用人单位或工伤职工本人意见,擅自使用“三个目录”以外的药品或诊疗项目的,发生的费用由定点医疗机构承担。

    第十四条 定点医疗机构应依照《病种质量管理标准》严格执行出、入院管理制度,不得收住不符合入院标准的工伤职工,也不得以任何理由拒收符合入院标准的工伤职工。不得任意延长工伤职工住院时间,也不得将不符合出院标准的工伤职工提前办理出院手续。定点医疗机构要严格做好入院审查,杜绝挂名、冒名住院现象,否则,发生的一切费用由定点医疗机构承担。

    第十五条  工伤职工治疗工伤的住院费用,采取定点医疗机构先记帐后结算的方式,定点医疗机构要实行一日清单制,建立报表制度。职工出院后由定点医疗机构每月初10个工作日内持工伤职工医疗费用明细单、每日费用清单、出院小结、申报审批表等相关资料,向经办机构申报审核结算。

    工伤职工治疗工伤的门诊费用,先由定点医疗机构记帐,治疗结束后定点医疗机构每月初10个工作日内持工伤职工门诊治疗登记表、工伤职工门诊处方、费用明细清单、申报审批表等相关资料,向经办机构申报审核结算。

    第十六条 用人单位欠缴工伤保险费的,经办机构于欠缴次月书面通知定点医疗机构,定点医疗机构自接到通知的次月起,欠缴单位工伤职工就医发生的医疗费用由用人单位支付。

    第十七条 经办机构应在收到用人单位或定点医疗机构申报材料后15个工作日内内完成审核、结算和支付工作。

    用人单位收到经办机构支付的工伤职工个人垫付的医疗费用后,应在5日内转交工伤职工。

    第十八条  用人单位未参加工伤保险的,工伤职工就医和医疗费用结算按照《工伤保险条例》、《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》和《马鞍山市贯彻〈工伤保险条例〉实施意见》规定执行。

    第十九条 本办法与《马鞍山市贯彻〈工伤保险条例〉实施意见》配套实施。

 

 

                     

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